ご契約について

ご利用目的	他社借入返済  飲食・交際費  冠婚葬祭  引越費用  教育資金  生活費 旅行・レジャー  物品購入  事業資金  その他
ご契約希望額	5万円  10万円  20万円  30万円  40万円  50万円  50万円超

お客さま情報について

氏名	姓　名 入力例：福宝　太郎【全角】
氏名（フリガナ）	姓　名 入力例：フクホウ　タロウ【全角カナ】
生年月日	昭和平成 年 月 日 【半角数字】
独身既婚	選択してください既婚（子供有）既婚（子供無）独身（親と同居）独身（子と同居）独身（兄弟と同居）独身（その他と同居）独身一人暮らし既婚（単身赴任中）既婚（家族別居中）内縁離婚（一人暮らし）離婚（家族と同居）その他
性別	男  女
メールアドレス種別	PCアドレス  携帯アドレス
メールアドレス	※お間違いの場合は当社からの確認メールが届きませんのでご注意下さい。 ※携帯メールアドレスをご登録いただく場合、fukufo.co.jpからのドメイン着信許可を設定してください。
メールアドレス(確認)

ご自宅情報について

自宅郵便番号	-
自宅住所　市区町村 番地	入力例 ： 大阪府大阪市浪速区難波中３－９－５
建物名　号室など	入力例 ： 福宝マンション101
自宅住所　市区町村 番地（フリガナ）	入力例 ： オオサカフオオサカシナニワクナンバナカ３－９－５
建物名　号室など （フリガナ）	入力例 ： フクホウマンション101
携帯電話番号	-- ※携帯電話番号は必ずご入力ください 入力例：090-1234-5678　【半角数字】
自宅電話番号	-- ※ご自宅に固定電話がない場合は入力不要です。 入力例：06-6643-2911　【半角数字】
居住区分	選択してください持家戸建マンション賃貸公営・公団住宅社宅・公務員住宅借家賃貸マンションアパート借間寮その他
居住名義	選択してください本人家族共有家主会社その他
入居年月	西暦 ----2023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957 年 --123456789101112 月
同居人数 （ご本人を含む）	人 【半角数字】
家族の承認	選択してください全員未承知全員承知配偶者承知子承知両親承知父承知母承知兄弟承知兄承知弟承知姉承知妹承知配偶者未承知子未承知両親未承知父未承知母未承知兄弟未承知兄未承知弟未承知姉未承知妹未承知その他承知その他未承知

お勤め先情報について

※以前ご契約時の入力内容から変更がある場合は、下記の項目「以前ご契約時と変更あり」を選択して変更内容をご入力ください。

以前ご契約時と変更	なし  あり

他社お借入状況について

他社お借入状況	件 万円 ※クレジットカードでのショッピング、銀行カードローン、住宅ローン、自動車ローンなどは除きます。 【半角数字】
債務整理等の経歴	なし  破産  民事再生  債務整理  現在延滞中  過去に延滞あり

契約書類の送付について

ご契約希望方法	郵送契約  コンビニ契約  来店契約
契約書類の送付先	仮審査が通過した方へは、契約書類をご希望の送付先へ「FKサービスセンター」名にてお送りいたします。 郵便局留めを選択された場合、当社より書類発送後、3～5日前後（土日祝除く）でご指定された郵便局に保管留めされておりますので、お客様ご自身で郵便局からお取り寄せください。（郵便局からの通知等はございません） ※コンビニ契約を選択された場合でも郵送契約とさせていただく場合がございますので必ず希望送付先をご入力ください。 ■希望送付先 選択してください自宅勤務先郵便局留め ■郵便局の郵便番号 - ■郵便局の住所 ■郵便局名